Assicurazioni sociali

Se una fisioterapia è coperta dalla cassa malati, dipende dalla polizza.

La gestione dei costi di una malattia, trattamenti, terapie o perdite di salario possono essere intercettati dalla cassa malati o da un assicurazione invalidità, questo però dipende da diversi fattori.

Informatevi a questo proposito per tempo e in caso di dubbi lasciatevi consigliare. Punti di riferimento, a cui e possibile rivolgersi in certe situazioni, sono menzionati nel testo sotto.

Cassa malattia

La legge sull’assicurazione malattie (LaMal) www.kvg.org e le normative correlate (OAMal e OPre) definiscono le condizioni per il pagamento delle spese in caso di malattia dalla cassa malati. In principio, l’assunzione dei costi è garantita, questo tuttavia è collegato a varie condizioni (vedi i seguenti paragrafi).

Rilevamento di costi straordinari

Il rilevamento di costi straordinari, che non corrispondono con LaMal, saranno valutati nel caso specifico e giudicati dai seguenti criteri. 

• Il farmaco fa parte di un trattamento complesso
• Dal uso del farmaco si prevede una grande utilità terapeutica contro una malattia, che può decorre micidiale o può portare a gravi problemi di salute o cronici
• Non vi è alternativa terapeutica
• L’accollarsi dei costi deve essere in modo adeguato in proporzione all’utilità terapeutica
• L’assicurazione assume, in particolare i costi di credito, in precedente consultazione del medico di fiducia.

La decisione, se il trattamento pervade questi criteri, la prende l’assicurazione dopo la precedente consultazione con il medico di fiducia. Questo procedimento ha la conseguenza, che alcune casse malati accollano i costi per farmaci, mentre altre le rifiutano. E quindi consigliabile, con farmaci nuovi ma anche costosi, di procurarsi in precedenza un accollo dei costi dalla cassa malati. Questo è da verificare con il medico curante.

Terapie 

Quando si tratta di terapie (fisioterapia, ergoterapia ecc.) dipende dal contratto concluso (polizza). La copertura di queste terapie viene gestita in modo diverso tra le casse malati.

Co un rifiuto, è pertanto consigliabile (possibilmente con l’aiuto del medico curante) avanzare un ricorso. Spesso questo porta al successo, ma a volte richiede parecchia energia e capacità di resistenza da tutte le parti.

Rendite invalidità

Il presupposto per una prestazione rendita dell’assicurazione invalidità (AI) in conseguenza è una disabilità a causa di un oggettivabile danno alla salute e realisticamente dei dolori non superabili. 

L’assicurazione-invalidità (AI) accorda le prestazioni seguenti:  

• Rilevamento precoce/intervento precoce
• Orientamento professionale
• Misure di riabilitazione (incluso il sussidio) e indennità giornaliere
• Pensioni
• Risarcimento persona incapace
  
  

Quando l’assicurazione invalidità assume quali prestazioni?

L’assicurazione invalidità segue il principio fondamentale della «riabilitazione prima o al posto della pensione», vale a dire le prestazioni rendite AI. 

• Indennità giornaliera per malattia: di solito a partire dal 25% di invalidità (con giorni di riferimento limitati, di solito 720 giorni)
• Pensione di invalidità: a partire da un grado di invalidità al minimo del 40%
• Rendita pensione: a partire da una disabilità al minimo il 40% (secondo il regolamento cassa pensioni a partire dal 25%)
• Misure professionali AI: a partire da un grado dal 20%

Una pretesa di pensione si pone almeno sei mesi dopo l’iscrizione AI.
 

In caso di riduzione dell’orario lavorativo il referto di uno specialista è obbligatorio 

Una volta che sembra che una riduzione permanente dell’orario lavorativo è necessario o un posto di lavoro con meno paga, in conseguenza della malattia lupus, la riduzione deve essere documentata per iscritto da uno/una specialista di lupus e sotto il rispetto dei criteri seguenti, inoltrata e registrata tramite l’AI.  

• Ogni stadio di riduzione deve essere registrato separatamente (ad esempio, 2010 dal 100% al 70%, 2013 dal 70% al 40%)
• La documentazione deve includere il referto dettagliato di uno/una specialista per lupus (medico di famiglia non è sufficiente)
• Questo referto deve dichiarare esplicitamente che l’invalidità parziale o totale è una conseguenza di danno alla salute oggettivamente verificabile e obiettivamente il dolore non è superabile. In ogni caso vale la pena di assumere ulteriori analisi (ad esempio MRI, una risonanza magnetica) per dimostrarlo.
• Il danno alla salute non può essere il risultato di fattori psicosociali (per esempio, la disoccupazione, retroscena culturale, la mancanza di educazione, problemi in relazione)
• Lo / la specialista deve usare termini inequivocabili. Formulazioni spugnose sono da evitare.
• Poiché lupus – almeno fino ad oggi – non è curabile, e dunque i dolori cronici persistono praticamente per una vita, è necessario emergere che la riduzione del carico lavorativo sarà permanentemente. 
  

Una tale attestazione è importante anche, se le perdite (non ancora) non danno diritto ad una pensione d’invalidità. Quindi, con questi principi fondamentali, si dovrebbe attivare in anticipo l’assicurazione invalidità, se sovrastano riduzioni.

Disturbi psicosomatici e pensione di invalidità: Tribunale federale cambierà la sua pratica nel 2015!

Il Tribunale federale cambierà la sua pratica per la valutazione del diritto a una pensione di invalidità a causa di somatoformi disturbi dolorosi e comparabili disturbi psicosomatici. La supposizione finora valida, che tale sofferenza può essere superata di regola, con uno sforzo ragionevole di volontà, viene abbandonata. In futuro, deve essere valutata in una procedura probatoria la prestazione effettiva per persone colpite, senza limiti e giustizia di ogni singolo caso.

Sentenza 3 guigno 2015 sotto www.bger.ch (riferimento sentenza 9C_492/2014). Solo disponibile in lingua tedesca!

Barriera contro ripetute richieste AI

Precisazione della giurisdizione sulle sofferenze senza causa organica

Persone con disturbi psicosomatici le cui richieste sono state respinte, non possono iscriversi nuovamente all’assicurazione invalidità. Il Tribunale federale sembra di cercare di isolare l'impatto della pratica recente revisione.

Con la sopraindicata sentenza del giugno 2015, il Tribunale federale abbandona il contenimento imposto a partire dal 2004 all’improvviso. Invece di continuare a contare sull’assicurata/o, che può ottenere il suo non spiegabile problema medico sotto controllo con un po’ di buona volontà, ora deve essere chiarito «senza limitis peciali» il potenziale di prestazione.

In un nuovo verdetto, pubblicato nel novembre 2015, il Tribunale federale cambia leggermente il tono - si potrebbe quasi avere l’impressione che ci sia già rimpianto sul suo recente cambio di rotta e successivamente cerca di limitare le conseguenze. Essa rileva che la modificata giurisdizione è applicabile solo su nuovi casi e non su casi già decisi.

Il Tribunale federale vuole che una nuova iscrizione di una causa finale, in cui si tratta di una sofferenza psicosomatica, viene soltanto permessa se nel frattempo lo stato di salute e la capacità lavorativa della persona interessata, sono effettivamente cambiate.

Sentenza 24 novembre 2015 sotto www.bger.ch (riferimento sentenza 8C_590/2015). Solo disponibile in lingua tedesca!

Se una precedente richiesta è stata respinta 

In molti casi, è stata presa una decisione insoddisfacente dall’AI. Sarebbe bene impostare una nuova richiesta o no? Da analizzare sono: 

• La base della decisione della recente richiesta per AI
• Che cosa è peggiorato nel frattempo
• La conseguenza sulla capacità lavorativa
• Ulteriori nuove diagnosi con plausibili referti medici (specialista lupus)

Direttamente dopo una risposta anticipata negativa, e ’sempre un vantaggio presentare ricorso a parte dell’AI. Se una disposizione è stata accettata dall’AI, può essere che si lasci, cambiare soltanto con molto sforzo. Riguardante il modo giusto per procedere, si consiglia di rivolgersi ad un centro di consulenza.

Ulteriori informazioni di base

La lega svizzera contro il cancro ha creato una guida: Malattia cronica? - Prestazioni assicurative sociali. Essa contiene preziose spiegazioni ed esempi aggiuntivi. Si può ordinare sia in forma stampata (CHF 25) o scaricarla gratuitamente in formato PDF (purtroppo è disponibile solo in  lingua tedesca e francese):

Versione in lingua tedesca: Link

Versione in lingua francese: Link

Possibili centri di consulenza